Anmeldung Grippe- und Corona-Impfung

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Anamnese:

Haben Sie derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?

nein ja

Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?

nein ja

Haben Sie nach einer erhaltenen Impfung eine allergische Reaktion oder andere ungewöhnliche Reaktionen entwickelt?

nein ja

Wenn ja, welche?

Haben Sie eine chronische Erkrankung?

nein ja

Wenn ja, welche?

Haben Sie eine Immunschwäche (durch angeborene Immunerkrankung, Chemotherapie oder immunsupprimierende Medikamente)?

nein ja

Wenn ja, welche?

Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (z.B. Eliquis, Xarelto, Marcumar)?

nein ja

Wenn ja, welche?

Sind Sie schwanger?

nein ja

Einverständniserklärung:

Ich habe keine weiteren Fragen und hatte die Gelegenheit mich bei einem/r Apotheker/in beraten zu lassen. Ich habe Fragen und wünsche eine Beratung von einem/r Apotheker/in.

* Ich habe den Inhalt des Aufklärungblattes und die Datenschutzinformation gelesen oder ich bin bereits ausreichend über die Impfung(en) informiert.

* Ich willige in die Impfung(en) ein.

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